.png)
En este post presento la intervención que he desarrollado con un niño que presenta una fobia específica. El propósito es mostrar de manera resumida la vida real de los procesos clínicos en Trabajo Social, así como algunos elementos claves de la intervención. No se pretende la exposición exhaustiva (de manual) de un modelo de intervención, por lo que se han omitido partes que pueden ser relevantes metodológicamente hablando, así como los diálogos, principalmente por cuestión de espacio.
El caso tiene un nombre ficticio y se ha omitido información o se han añadido algunas circunstancias extraordinarias para evitar la identificación del mismo y conservar la intimidad.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Ayoze es un niño de 8 años de edad. La madre y el padre acuden a consulta solicitando intervención porque el niño presenta, según ellos, una “fobia a las palomas”.
Tiene diagnóstico de síndrome de Asperger desde los 6 años. Recibe tratamiento logopédico, pedagógico y de terapia ocupacional en el centro desde los 4 años de edad.
Ayoze vive en familia nuclear biparental heterosexual, caucásica, autóctona, de clase trabajadora. Es hijo único.
Según informa la maestra en la entrevista de coordinación mantenida con la misma, el rendimiento escolar es superior al promedio del grupo, su comportamiento es adecuada para el contexto y presenta buena socialización. Dispone de un grupo de iguales estable, es aceptado y está integrado.
El sistema de pareja no presenta desajustes de consideración. Presentan un etilo educativo democrático con altos componentes de sobreprotección. Cuenta con red familiar de apoyo (abuelos/as y tíos/as) que residen próximos a la vivienda y proporcionan apoyo de tipo instrumental. Sin problemas económico-laborales de consideración. La madre tiene un diagnóstico de fibromialgia desde hace 15 años y de depresión desde hace 2 años, a raíz de la muerte de su padre. Tiene prescrito tratamiento psicofarmacológico desde entonces, prescrito por atención primaria.
El niño comenzó a presentar síntomas de ansiedad ante la presencia de palomas cuando tenía 5 años. Se daban reacciones emocionales intensas, ruborización intensa, taquicardia, sudoración, gritos y salía corriendo despavorido hacia cualquier lugar libre de ellas: sin tener en cuenta ni siquiera los vehículos cruzaba la carretera. En este momento, el padre y la madre, con el fin de buscar soluciones, comienzan a evitar los entornos donde pueda haber palomas y cristalizar interacciones donde ellos desempeñan el rol de poderosos-protectores y el niño de incapaz-protegido. En poco menos de un año el miedo se generaliza hacia todas las aves y las jaulas, siendo mayor la intensidad de la ansiedad cuanto mayor es el tamaño de aquellos. La ansiedad se presenta incluso ante la exposición imaginada al estimulo aversivo y también dibujarlo.
Aquí vemos una muestra (aunque con la mejor intención) de soluciones ineficaces que, en lugar de ayudar, complican más las cosas. O, dicho de otro modo, la ayuda que incapacita. La estrategia de evitar aquello que se teme es el factor característico de la conducta fóbica. Por un lado, hace sentir segura a la persona, pero por el otro, confirma su incapacidad para afrontar y superar la adversidad a la que está expuesta. La evitación nos hace sentirnos seguras al principio, pero luego hace que el miedo aumente hasta llevarlo a un desajuste clínicamente significativo (Nardone, 2010). Miedo evitado, miedo incrementado. Por otra parte, ayudar, proteger, asistir o sustituir a un niño en una tarea o demanda para la que está preparado, transmite a éste un mensaje controvertido: por un lado, “te protejo-ayudo porque te quiero”, pero por otro, “TU SÓLO NO PUEDES, ERES INCAPAZ”. Este mensaje, repetido cada vez que se presenta la ayuda, es de fuerza suficiente para mermar el autoconocepto del niño, reducir su autoestima instrumental y, por lo tanto, agravar el desajuste.
En síntesis, los síntomas clínicos que presenta el niño son:
Presencia de síntomas psicológicos y vegetativos como consecuencia primaria de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas.
Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fóbicas específicos, en este caso específico, a las aves y las jaulas.
Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible.
El problema genera malestar clínicamente significativo en el niño y su entorno familiar, afectando de manera importante al desempeño de las actividades básicas de la vida diaria, y reduciendo notablemente las posibilidades de participación social.
PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN
2 entrevistas semiestructuradas de evaluación a la madre y el padre.
2 entrevistas semiestructuradas de evaluación con el niño.
Entrevista a informantes clave: tutora, pedagoga, logopeda y terapeuta ocupacional.
Administración de los siguientes test:
Prueba proyectiva HTP casa-árbol-persona.
Prueba proyectiva Test del Dibujo de la Familia.
Prueba proyectiva Figura Bajo la Lluvia.
Figura bajo la lluvia del niño, donde se evidencia claramente la ansiedad a eventos externos.
EVALUACIÓN
b1301.0 Motivación. No hay deficiencia
b1644.0 Instrospección. No hay deficiencia.
d240.31 Manejo del estrés y otras demandas psicológicas. Desempeño: dificultad grave. Capacidad: dificultad leve.
e410.3 Actitudes individuales de miembros de la familia cercana. Barrera grave.
E355+3. Profesionales de la salud. Facilitador importante.
INTERVENCIÓN
Duración: 8 meses.
Nº de sesiones: 4 de evaluación, 6 de tratamiento, 1 de seguimiento.
Modelo de intervención: cognitivo-conductual con técnicas narrativas.
Establecer la relación de ayuda.
Durante el proceso de evaluación se llevaron a cabo dos sesiones con el niño, en la primera de ellas estuvieron presentes su madre y padre durante la primera parte de la misma. Estas sesiones, profundamente lúdicas, amigables y distendidas, sirvieron para lograr la confianza del niño y la motivación para trabajar juntos. En estas entrevistas hay mucho espacio para relacionarnos con el niño sin hablar del problema, centrándome en sus cualidades, motivaciones y “poderes especiales” que todo niño/a tiene. “Llegar a conocer al niño al margen del problema nos puede proporcionar las coordinadas y situarnos ante una aventura lúdica de cambio” (Freeman, Epston y Lobovits, 2001).
Externalización del problema y generar motivación compromiso con el cambio
La externalización es una técnica terapéutica narrativa que insta al niño y a su familia a cosificar y, a veces, a personificar, el problema objeto de intervención, lo cual permite convertirlo en una entidad externa al niño (White y Epston, 1993). Es habitual que las personas consideren sus problemas como entidades inherentes y cualidades fijas, lo cual limita su capacidad para actuar sobre él y merma su autoconcepto.
Sesión 1
Veo a la madre y al padre durante la primera parte de la sesión, luego me quedo sólo con el niño. Durante la primera sesión de tratamiento creamos Ayoze y yo una historia juntos, verbal y con ayuda de dibujos y objetos, donde externalizamos el miedo a las aves y las jaulas. También identificamos la intenciones que tenía el problema y sus aliados. La intención principal que descubrió el niño que el miedo tenía para él, era “hacer creer a la gente que lo rodea y su novia pensaran que no era valiente”. Indagamos juntos sus recursos excepcionales, descubriendo todas las situaciones donde se mostraba valiente antes situaciones difíciles para él, como cuando su compañero Marcos le quitaba el lápiz o cuándo tenía que hacer nuevas pruebas en las clases de Kárate. Descubrimos que ésto lo conseguía gracias a un poder que tenía, pero que nadie lo sabía y que no se daban cuenta cuándo lo usaba: “el Poder Fuerte”. Finalizamos la sesión con un compromiso de que en la próxima sesión íbamos a diseñar un plan juntos para acabar con el problema.
Tres días después le envié una carta por correo postal a casa, con la finalidad de reforzar la externalización y aumentar la motivación al cambio, instalando en la narrativa creada una motivación externa utilizando el carácter prosocial con el que cuenta el niño: si él descubría como superar el problema, podría ayudar a otro niño que tenía un problema igual. Recibió la carta con mucha ilusión, pues era la primera vez que alguien le había enviado una.
Contrato terapéutico
Sesión 2
En la segunda sesión, se lleva a cabo una exposición imaginada a los estímulos aversivos, comprobando que la intensidad de la ansiedad se ha reducido de manera drástica. Se presume que este resultado se debe a que ya se ha producido un reencuadre de la situación por parte del niño como efecto de la externalización, viendo la situación más como un reto que como un problema. Teniendo en cuenta este indicador, y la alta motivación presente para afrontar el problema, se decide proceder a la exposición graduada en vivo.
Se procede a realizar un contrato terapéutico con el niño. Al niño se le presenta un libro muy peculiar y llamativo, y se le dice que se llama “Libro de Trucos Extraordinarios para los problemas”, y que allí se registran los problemas que tienen los niños y niñas que vienen a verme y los trucos que descubren que funcionan para superarlos. Estos trucos sirven a otros niños con problemas similares. De este modo, registramos su propósito y el plan que preparamos juntos para abordar el problema, que consiste en hacerse amigo de aves, de manera progresiva, utilizando el “Poder Fuerte”. Cuando llegue a este objetivo (amigo de 7 aves) recibirá un diploma que acredita que ha logrado el nivel 1 de Superdeportista Amigo de las Aves.
Se prescribe al padre y la madre facilitar la exposición pero no forzarla, permitir que el niño tome la iniciativa. Se le dan herramientas para gestionar las posibles reacciones de ansiedad.
Exposición gradual y refuerzo
Una semana después de la segunda sesión, la familia remite vía Whatsapp una fotografía del niño sentado junto (sin contacto físico) a un gran jaulón con periquitos, en la casa de unas amistades. La familia valora este cambio como muy significativo, dado que es la primera vez en años que pueden ir a visitar a estas amistades a su casa. El niño ha afrontado la situación y se ha acercado a la jaula, no obstante, la familia refiere que estaba “nervioso”.
Sesión 3
Esta sesión se realiza 3 semanas después de la segunda.
Como es habitual, se inicia la sesión entrevistando al padre y la madre para evaluar la evolución de la situación y la eficacia del tratamiento. Refieren que están sorprendidos por la evolución del niño. Sitúan la evolución en 6, en una escala de 0 a 10, donde 0 es la situación de partida y 10 la meta. Ayoze les ha pedido en varias ocasiones ir a casa de una prima y amistades de la familia para “hacerse amigo” de su agapornis y ninfas. En el último mes, el niño ha solicitado voluntariamente exponerse: en casas de familiares y amistades y tiendas de animales. No se ha logrado con las palomas en espacios abiertos. Refuerzo los logros y motivo para continuar con la exposición.
En la parte final de la sesión veo al niño y entrego el Diploma de Superdeportista Amigo de las Aves, Nivel 1, por haber logrado el objetivo. Planificamos objetivos más ambiciosos, el Nivel 2 supone hacerse amigo de 7 palomas y el Nivel 3, comprar aves domésticas para su casa.
Sesiones 4, 5 y 6
Las sesiones 4 y 5 se suceden con un intervalo de 3 semanas, entre las cuales el niño continúa con la exposición tal y como se había previsto. Se hizo entrega en la 5ª sesión del diploma del nivel 2.
En la sesión 6 se da por superado el desajuste. El niño no presenta sintomatología clínicamente significativa en presencia de las aves o las jaulas, ha pedido visitar el zoológico Loro Parque y ha construido junto a su padre un jaulón en casa y han comprado ninfas y agapornis. Se hace entrega del Diploma de Nivel 3 y se refuerzan los logros conseguidos.
Consolidación y seguimiento
Se prescribe a la familia estrategias para el afrontamiento de miedos y otras situaciones desagradables con el niño. Además se le recomienda un tratamiento educativo para desarrollar un estilo educativo que facilite más la autonomía del niño y reducir la sobreprotección (esta intervención se llevó a cabo durante 3 sesiones más).
A los seis meses se realiza una consulta telefónica a la familia para verificar que los cambios terapéuticos se han mantenido, confirmando que así es.