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Tras la publicación de mi primer libro sobre Trabajo Social Clínico, en este momento me encuentro casi terminando de escribir el segundo, esta vez sobre Evaluación y Diagnóstico de Trabajo Social. En el capítulo denominado "Proceso Metodológico General" se realiza una exposición de las variables míninas a tener en cuenta a la hora de llevar a cabo una evaluación psicosocial de casos. Las variables son 11, categorizadas en los dos ejes fundamentales objeto del Trabajo Social (persona y entorno) y a través de ellas es posible estudiar, comprender y explicar las situaciones de malestar psicosocial que nos llegan a consulta.
EJE 1. PERSONA
Historia psicosocial.
Identidad psicosocial.
Cognición, emoción, comportamiento y capacidad de respuesta ante la situación.
Necesidades humanas universales.
Situación cultural.
Situación físico-biológica.
EJE 2. ENTORNO
Situación socio-relacional.
Situación económico-ocupacional.
Situación físico-geográfica.
Situación infraestructural.
Situación político-administrativa.
Te estarás preguntando por qué razón no he incluido la salud mental como variable en el eje de la persona. La respuesta es que
Me niego a usar esa categoría descriptiva para referirme al sufrimiento del ser humano porque el paradigma hegemónico sobre el que está construída es reduccionista, patologizante y estigmatizante.
Se que con lo que voy a decir, alguno o alguna por ahí deseará echarme una maldición o maleficio, de esos que Hogwarts considera imperdonables. Pero aún así, no puedo callarme. Bajo mi punto de vista, no existe la salud mental. Afirmarlo significaría que lo mental existe de forma separada del resto de variables que conforman al ser humano, y no es así. El ser humano es un todo. Todos sabemos que la salud mental es un constructo. Y bueno, no pasaría nada si sólo fuese eso, un constructo con el cual poder entendernos mejor en sociedad. Lo social también lo es; es un constructo y no existe como variable independiente. Pero al menos no genera tantos efectos indeseables y graves para la vida de las personas.
La existencia de un concepto depende necesariamente de su relación con su opuesto. No es posible pensar en color negro sin la existencia de blanco. No es posible la existencia de la felicidad sin considerar el sufrimiento. Por tanto, no resulta posible pensar en salud, sin que venga a nuestra mente la enfermedad. Por tanto, cada vez que hablamos de salud mental, hablamos de enfermos mentales. Qué etiqueta más estigmatizante ¿verdad?
"Si tienes fiebre, vas al médico. Si tienes depresión, has de ir al psicólogo. Es una enfermedad como cualquier otra". Estos son mensajes frecuentes, incluso en campañas públicas, que pretenden erradicar la estigmatización que recae sobre las personas que han recibido un diagnóstico de "trastorno mental" y viven una psiquiatrización de su malestar subjetivo. Pero está demostrado que es ineficaz. No solo no reduce el estigma, sino que lo ha aumentado. Además causa auto-estigma, culpabilidad, aumenta el rechazo social y el pesimismo hacia la recuperación. La alternativa no está en que la sociedad vea el sufrimiento igual de normal que otra enfermedad. Porque no es una enfermedad. La alternativa es que la sociedad vea las cosas tal y como son: cerebro, mente, familia, cultura y estructura social colaboran conjuntamente para la aparición tanto del sufrimiento como del bienestar. Al calificar la salud con la denominación "Mental", los factores sociales, económicos, estructurales y políticos quedan de telón de fondo, infravalorados y fuera del foco de actuación. Aceptar el concepto de salud mental, aunque pueda implicar mejoras en las prestaciones sanitarias, genera consecuencias negativas importantes.
“Eres una enferma”. Entender el sufrimiento humano como una manifestación de una enfermedad y, por tanto, a la persona como enferma. Se ignora por tanto que las manifestaciones subjetivas del malestar son estrategias para afrontar la adversidad, que pueden no ser útiles en la actualidad, pero son normales y funcionales.
“Tu cerebro y tu menta funcionan mal”. Se continúa perpetuando la idea de que tanto el origen del problema como la solución al mismo se encuentra en la mente y el cerebro. Esta idea no sólo carece de evidencia científica, sino que además, genera consecuencias irreversibles en la vida de las personas. Al situar el origen del problema en la mente y cerebro, aumenta el riesgo de que la persona desarrolle culpa, autoestigmatización y autodevaluación, lo cual exacerba cualquier otro problema existente.
“La solución son las pastillas”. Es la justificación perfecta para medicar y mantener a la persona medicada por años, siendo esto un factor importante en la aparición de discapacidad, desempleo, vulnerabilidad económica y estigma social.
“Tu vida exterior, tus circunstancias, no son lo importante”. Se genera una subyugación de los factores sociales, culturales, políticos y estructurales.
En definitiva, este marco para comprender el sufrimiento de las personas, lleva a diagnósticos imprecisos e insuficientes, que derivan en abordajes ineficaces, centrados en el cerebro y la mente como prioridad, que contribuyen a perpetuar el sufrimiento gente, mientras determinadas industrias se llenan los bolsillos de flores azules y quilates. Los servicios de salud mental, tal como están configurados en la actualidad, son muy poco eficaces en el «tratamiento» de los problemas de salud mental, debido a su bajo porcentaje de logro de recuperación (Drury, 2014) Muchos estudios han encontrado que las personas en los países en vías en desarrollo que no dependen de servicios psiquiátricos "modernos" o de medicación, tiene tasas de recuperación más altas (Warner, 2004).
La reducción de la desigualdad económica y social es probablemente el paso más eficaz que podemos dar para mejorar la salud mental de la población (Johnstone y Boyle, 2018). Las situaciones de pobreza y bajo estatus socioeconómico generan un estado de desiguladad social en las personas. La evidencia científica ha encontrado que la desigualdad social es un factor determinante para cualquier problema emocional, mental y de comportamiento. La vergüenza y la humillación son estados emocionales frecuentes en las situaciones de pobreza, tanto relativa como absoluta, según estudios de investigación procedentes de muchos países (Walker et. al., 2013). Afectan considerablemente a las personas perceptoras de prestaciones de asistencia social y desempleo. Estos estados están causados principalmente por la falta de poder material y recursos, la exposición a subordinación o devaluación social, y la exposición a la construcción cultural negativa de las personas pobres (que funciona a través de estereotipos y estigmas). La vergüenza y humillación se encuentran relacionadas de manera frecuente con muchos tipos de sufrimiento como el “estrés postraumático”, “la ansiedad”, “la ansiedad social” y el estado de ánimo bajo, y “la paranoia”.
Lo más grave de todo es que aún se continúan utilizando las categorías diagnósticas de la psiquiatría como si de verdades universales se tratasen. Aunque cada vez son más las voces internacionales que alertan de la incosistencia y falta de validez de las categorías diagnósticas del DSM y la CIE, denominadas "trastornos mentales". Entre estas voces están los mismos que han creado la última versión del DSM, la OMS, la ONU y el Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU; la institución de salud mental más importante del mundo.
«...muchos de los conceptos que respaldan el modelo biomédico no se han visto confirmados por la investigación, y se nos ha vendido el mito de que las mejores soluciones para abordar los retos de la salud mental son los fármacos y otras intervenciones biomédicas» (Naciones Unidas, 2017)
La ONU considera que es urgente disponer de enfoques alternativos que dé prioridad a «la innovación de las políticas a nivel poblacional, centrándose en los determinantes sociales y abandonando el modelo médico dominante que trata de curar a las personas basándose en “trastornos”» (Naciones Unidas, 2017, p.19).
Dejemos de hablar en Trabajo Social de Salud Mental. No hacemos un favor a la profesión, porque invisibilizamos los factores ambientales, y tampoco hacemos un favor a las personas, porque contribuimos a la perpetuación de su sufrimiento y el alejamiento de soluciones más eficaces. En su lugar hablemos de bienestar psicosocial, un concepto más afín a nuestra disciplina y más apropiado para poder aproximarnos a la complejidad del ser humano. En el contexto de este libro se entiende el bienestar psicosocial como:
La sensación agradable, de satisfacción, comodidad y tranquilidad, que experimenta la persona cuando considera que sus condiciones personales y las de su entorno son acordes con sus aspiraciones y expectativas de calidad de vida y progreso social en general (Conde, 1998).
Y no me entiendas mal por favor. Con este argumentario no pretendo decir que el Trabajo Social debe abandonar los contextos laborales y profesionales de "Salud Mental", ¡¡ni mucho menos!! Hemos de estar en estos contextos, nuestro papel es IMPRESCINDIBLE. Con este argumentario invito a la profesión a reflexionar críticamente sobre este concepto y todo lo que trae detrás, su genealogía, los negocios que hay tras él y cómo condiciona a la sociedad a pensar sobre sufrimiento de las personas. Concretamente, invito a la profesión a abandonar de forma progresiva:
La perspectiva DSM y biomédica del sufrimiento psicosocial del ser humano.
La jerga profesional derivada de los sistemas psiquiátricos de clasificación diagnóstica.
Y en su lugar, me gustaría que la profesión:
Usara con consistencia y rigurosidad la perspectiva persona-en-entorno, característica del Trabajo Social, donde se toma en consideración los factores individuales, relacionales, sociales, culturales y estructurales.
Usara el término bienestar psicosocial en lugar de salud mental.
Usara las categorías diagnósticas propias del Trabajo Social y coherentes con nuestros marcos epistemológicos y teóricos (conflictos de roles, insatisfacción de necesidades fundamentales, inhibición de la capacidad de respuesta ante la adversidad, conflicto de identidad psicosocial, perturbación de los dinamismos vitales, riesgo social, opresión o discriminación....)
El enfoque persona-en-entorno y las metodologías del Trabajo Social contribuyen de manera importante al desarrollo de formas alternativas y más eficaces para el abordaje de los problemas del malestar psicosocial que las perspectivas psiquiatrizantes biomédicas imperantes en la sociedad contemporánea.
Se que existen otras perspectivas de la salud mental y que podemos luchar para que se tomen en consideración. Algunas personas opinarán que lo que hemos de procurar es intentar cambiar la forma de concebir y entender el concepto de salud/enfermedad mental, para que se le de más importancia al eje ambiental y que se pueda concebir desde otra episteme. Pero a mi juicio es una lucha infertil. Prefiero sembrar y ocupar la energía en la "salud" social, lo que denomina nuestra profesión "bienesta psicosocial". En España estamos en una realidad donde sólo se habla de salud mental y salud física: medios de comunicación, prensa, políticos, revistas cientificas... ¿Alguién habla de salud social? Cada vez que en los programas de televisión se habla de problemáticas como el suicidio, ¿una trabajadora social? Nooooooo. ¡Una psicóloga! Porque se supone que es un problema exclusivamente de salud "mental" y de eso saben más otras disciplinas. ¿Ha servido de algo que la OMS reconociera que el eje ambiental es parte del concepto de salud? Habra servido para mucho, pero no para cambiar las cosas en la práctica, ni tampoco para lograr que el rol del Trabajo Social sea realmente valorado como merece dentro de los contextos sanitarios. Dentro de cualquier contexto que lleve como nombre o apellido la palabra salud o mental, gobierna es la medicina y disciplinas afines con sus paradigmas. Lo social, político y estructural siempre en quinto plano y como un telón de fondo. Y el Trabajo Social, relegado a roles administrativos porque "de lo mental" no conoce [entiéndase la ironía].
Creo que la única forma de revertir esta tendencia y recuperar la importancia de nuestro rol no es cambiar las ideas dominantes sino hacer que nuestras ideas se vuelvan igual de relevantes.
Veo es que es improbable que la episteme hegemónica de la medicina deje de contaminar el concepto de salud mental con sus preceptos, y con ello deje espacio a otras formas de entenderlo. Creo que hay conceptos más integrales, holisticos y justos con las personas, como el bienestar psicosocial. No obstante, es cierto que es necesario tener en consideración el contexto de cada país y la situación concreta de la profesión en cada contexto. Mi invitación ni pretende ser absoluta ni tampoco universal. Ni mucho menos...
Todas la variables que acabo de compartir contigo, que conforman el eje de la persona, te servirán para conocer, comprender y explicar el malestar psicosocial sin necesidad de recurrir a etiquetas diagnósticas psiquiátricas. En el libro desarrollo cada una de las variables, también proporciono una batería de dimensiones específicas a través de las cuales poder evaluarlas. Y como no, un método sistemático, rigurosos, claro y preciso para llevar a cabo todo el proceso de diagnóstico. Estará publicado antes de final de 2023. Espero que resulte de tu interés.
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